施工爆破损坏房屋赔偿请求范本?

我家住湖北省巴东县溪丘湾乡神龙溪漂流附近，今年由于高速路施工爆破导致我房屋裂缝漏水，其项目部要求写份评估申请方能鉴定，请赐教！谢谢！！